Inschrijfformulier voor de 69e Wandelronde van Zuid-Limburg

Naam
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon thuis
E-mail

Geboortedatum	-   -
Geslacht	Mannelijk Vrouwelijk

Neemt deel aan de 2 daagse of 3 daagse voor de

e keer

Indien u deelneemt aan de 2 daagse welke dagen kiest u ? zaterdag en zondag of zondag en maandag keuze annuleren, het moet toch de 3 daagse zijn !

Bent u lid van een wandelsportbond ?

Ja Nee

Indien ja, welke

Lidmaatschapsnummer

Uw inschrijving voor de 2 daagse	bondslid met medaille of cijfertje € 10,00   geen bondslid met medaille of cijfertje € 11,50 zonder herinnering bondslid € 8,00           zonder herinnering geen bondslid € 9,50   bondslid met medaille of cijfertje € 14,50   geen bondslid met medaille of cijfertje € 16,00 zonder herinnering bondslid € 12,00      zonder herinnering geen bondslid € 13,50
Uw inschrijving voor de 3 daagse

Vermeld u hier de datum van het insturen van dit formulier

Inschrijvingen na 23 april 2012 worden met € 3,00 verhoogd

Wilt u deze pagina na het invullen printen voor uw eigen administratie ? Klik dan op de "Print dit formulier" vóór u dit formulier verzendt.